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患者一句“麻得安心”, 又暖又亲切
发布时间:2020-09-18 10:07:48    访问次数:    来源:麻醉科

      近日,久久青草免费福利资源站 (李庄同济医院)麻醉科成功为一名腹腔镜探查术的胸腰椎后凸畸形患者实施了经鼻纤支镜引导气管插管术,让患者在清醒麻醉下完成气管插管,接受全麻手术。

      患者56岁,男性,因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院,患者体位受限,行腹部及盆腔CT提示“胸腰椎后凸畸形,强直性脊柱炎改变,双侧髋关节、骶髂关节骨性连接。”拟行手术:腔镜下探查术。



患者胸腰椎后凸畸形

      该患者为典型困难气道,困难性气管内插管若处理不当可造成病人呼吸道损伤、缺氧甚至呼吸心搏骤停。

       麻醉科高度重视,科主任、主任医师李继东带领医生团队数次会诊讨论,并与患者沟通后决定为该患者实行清醒经鼻纤支镜引导下气管插管。

麻  


   困难气道下高难度麻醉成功  

      患者入室后双上肢建立静脉通道,常规监测心电、血氧饱和度。经鼻插入纤支镜,动作轻柔,避免暴力损伤黏膜,经纤支镜看见声门暴露清楚,经纤支镜引导下插入ID6.5单腔气管导管,入声门后应用纤维支气管镜引导气管导管插入。整个行径过程予以局麻药喷雾局麻,患者全程清醒配合,无特殊不适,人工气道建立后予以镇静镇痛及肌松药常规剂量静脉注射,使患者意识消失的同时连接麻醉机行机械通气,在常规全麻下比较舒适的完成了手术。

      手术结束后,病人自主呼吸恢复,呼之睁眼,能遵嘱动作,拔出气管顺利,2天后出院。

      纤支镜引导下困难气道的处理,作为麻醉科必备的技术之一,在这类患者身上凸显了明显的优势。纤维支气管镜具有柔韧可屈、可延展的特点,纤支镜引导下气管插管具有损伤及刺激小,成功率高的优点,操作相对容易,并发症少,对会厌、声门等结构造成的摩擦和刺激小而减少困难气道患者气管插管过程中的刺激,增加患者求医过程中的舒适性及满意度。

      久久青草免费福利资源站 (李庄同济医院)麻醉科是宜宾市医学重点专科,承担者全院内外科各类手术的临床麻醉、危重患者的抢救及教学和科研工作致力于为各类手术创造好的条件,专注而执着地维系着患者的生命安全,为外科手术护航,为生命护航。

优秀的麻醉科医护团队

下面,我们来学习一下什么是困难气道?

      气道管理困难的定义 :1993年美国麻醉学会气道管理困难特别研究小组介定了气道管理困难的定义,即:受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/或气管内插管困难的临床情况。气道管理困难包括面罩通气困难、喉镜窥视困难和气管内插管困难三种情况。

      麻醉科医师用 100% 氧对患者进行面罩正压通气时,如果没有其他人帮助,无法使麻醉前SpO2大于90% 患者的SpO2仍维持在90%以上。

      麻醉科医师对患者行面罩正压通气过程中,如果没有其他人帮助,无法防止和纠正患者通气不足。

      面罩通气不足的征象 皮肤和粘膜可出现紫绀、呼出气中缺乏CO2、通气量计无呼出气流、听诊无呼吸音、胸廓无运动、严重气道梗阻的听诊征象、胃充气扩张、与低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变,如高血压、心动过速、心律失常等。

第一:气道困难的程度分级

      Mlalampati分级 患者取坐位,尽可能张嘴并伸出舌头,根据所能见到的口咽结构进行分级:I级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂;Ⅱ级可见咽腭弓、软腭,悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ级仅能见到软腭;Ⅳ级能见到舌根,无法看到软腭。随着分级增加,困难插管的发生率也升高。并发症:气道的直接损伤、低氧血症、高碳酸血症、心血管系统的兴奋或抑制、脑损伤等。

第二:原因

      1、气道解剖异常:解剖生理变异(短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等)、局部或全身性疾病影响、创伤后致畸形等。2、局部或全身疾患:肌肉骨骼病(颈椎强直、颞下颌关节强直、弥漫性骨质增生和茎突舌骨韧带钙化等)、内分泌病(肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病等)、炎症和肿瘤等。3、局部炎性反应:坏疽性口腔炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿等。4、颌面部损伤:外伤、烧伤及瘢痕粘连  5、其他:饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全等。

气道困难的识别:

      1、病史:喉鸣、打鼾、手术、外伤史,全身疾病情况,如呼吸功能损害和心血管疾病等。

      2、一般检查:目测解剖外形,张口度,舌咽大小,颈部活动度,下颌间隙等。

      3、其他检查:影像学检查,喉镜检查。

第三:气道困难的处理方法

      气道困难的处理方法 :预计气道困难的病人,应在术前制定出可靠的插管方法,准备所需的特殊器具及各种抢救预案。 镇静和局麻下进行气管插管,不得轻易作全麻诱导。 预计有困难气管插管的常备器械: 面罩 各种类型和型号的喉镜 各种类型和型号的口咽通气道和鼻咽通气道,紧急气管切开器械 纤维支气管镜(FOB):是目前处理困难插管最理想的方法之一,最大优点是患者在保持自然头位下完成插管,对口腔、咽喉粘膜组织损伤小。可吸痰给氧,安全性较高。 

      光棒(1ightwand):是一根前端带光源、整体可弯曲塑型的引导管。其进入声门的标志是在与环甲膜部位相对应的皮肤上可观察到清晰的椭圆形透亮点。操作应在充分表面麻醉下进行。要注意室内最好保持黑暗,从颈部观察到的光亮度要明显,否则可能不在气管内。

      喉罩(1aryngealmaskairway,LMA) 放置LMA可不需肌松,不用喉镜,对心血管的影响小,不会造成声门、气管内损伤,紧急状态下应用有独特优势。美国麻醉医师协会将其列为“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法,而且使用插管型喉罩还可经喉罩完成气管插管。 

      食管气管联合导管(Esophagelatrachealcombitube,ETC)它兼有食管封闭式导气管和常规气管内插管的联合功能,导管无论进入食管或气管,都无需再次插管,只要改变通气管即可正确通气。操作简单有效,可用来替代气管导管用于紧急气道管理。有研究指出,用ETC进行机械通气时有明显的气流阻力,具体应用时要注意这一点。常见困难气管插管的处理及对策 术前已确认或怀疑有困难气管插管,应充分准备,慎重选择插管方案,应避免使用同一种方法反复插管,切忌草率地盲目强行插管,这样极易损伤咽喉部黏膜,引起出血、水肿,增加继续插管的困难,插管者应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。会厌卷曲或过于宽大不能用镜片挑起时,可用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移,同时将喉镜上提或轻微移动,可能会显露出部分声门。 健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的方法之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关,它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉,适量镇静镇痛药物,患者无记忆,无痛苦,保留了患者的自主呼吸,赢得了充分的时间。 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插管,首要要准备工作充分,包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。盲探经鼻气管内插管,滴入麻黄素收缩鼻腔粘膜血管,操作应轻柔,依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。也可以PetCO2 指导下经鼻盲探气管插管。麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时,应首先保持呼吸道通畅,保证正常氧合,排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血,甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气,又不能进行气管插管,患者会很快出现脑缺氧,甚至生命受到威胁。

应立即采取以下措施:

      (1)插入喉罩;

      (2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气;

      (3)插入食管一气管联合导管(ETC);

      (4)外科手术建立气道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械,也可行双管法插管,即气管导管插入食管后保留导管,并将气囊充气堵住食管,用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入,在声门处受阻时切忌使用暴力,应轻柔地改变导管方向直至插入气管,确定在气管内后拔除食管内的导管。


      麻醉工作并非人们想象中那么简单,手术过程就如同飞机的飞行过程,“起飞”,“降落”由麻醉医生负责,这两个阶段极为重要,但也是出意外最多的时候,为此,麻醉医生必须做好一切准备工作。

      麻醉科默默地做着贯穿手术始终的“幕后英雄“,默默地为各类手术创造好的条件,专注而执着地维系着患者的生命安全,为外科手术护航,为生命护航。

图文丨麻醉科     编辑丨外宣办

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